特殊儿童心理

The Lancet(柳叶刀) 综述:孤独症

2015-08-14 点击数:4940

孤独症,又称为自闭症,是一种神经系统失调导致的发育障碍,表现为早期不能进行正常的语言表达和社交活动,并且常见做一些刻板、重复性和限制性的动作和行为。目前世界范围内人群发病率大约为 1%,男性患者比例大于女性,但女性发病时症状较男性严重,且至少 70% 的孤独症患者通常还伴有其他疾病。


孤独症患者存在非典型性认知特征,如社会认知和社会知觉功能受损、执行功能障碍等,以及非典型性感知和信息处理。造成这些特征的基础是系统水平的非典型性神 经 发育。遗传与发育的早期环境因素相结合,在孤独症的病因中发挥了关键作用。效应较大的罕见突变和效应较小的常见突变均可带来风险。


需要从多学科和发育学的角度进行评估,而且早期检测对于进行早期干预必不可少。进行早期且全面且有针对性的行为干预可改善社会交往,并减少焦虑和攻击行为。药物可以减少合并症症状,但无法直接改善社会交往创造能够接受并尊重患者异常行为的支持性环境至关重要。


(一)孤独症的定义


Autism 一词源于希腊语“autor”,原意为自我,用以描述孤独症患者的突出特征——自我兴趣。自闭症和孤独症都是 Autism 的两种译名,“孤独症”主要被中国大陆地区的医学以及特殊教育界所使用;“自闭症”则为中国大陆以外台湾、香港、日本、新加坡、马来西亚等使用有使用汉语的国家和地区使用。


在 1943 年,儿童精神科医生 Leo Kanner 发表了第一篇关于孤独症的论文,里面举了 11 个孩子的病例,其中 8 个男孩儿和 3 个女孩儿,第一个就是 5 岁的小男孩儿 Donald,第一个被诊断为孤独症的孩子,对于 Donald 的表现,Kanner 医生是这么描述的:每当自己一个人的时候,总会感觉自己很幸福,且不愿意其他人打搅他独处。


和他母亲出门的时候,几乎不会哭闹,爸爸回家的时候,也不会瞅一眼,爸妈带他走亲访友的时候,也和其他孩子不一样。总是自己一个人带着微笑思考一些东西,手指经常做一些刻板性的动作。每当他把一些东西旋转起来的时候会特别的高兴。文字对于他来说,有着特定的和不可动摇的寓意。每当他被带进一间屋子的时候,他会忽视其他人的存在,并贴近屋里面的东西。


图 1:世界上第一例被诊断为孤独症的儿童 Donald Triplett,目前已 81 岁了,住在美国密西西比州的一个小镇上,过着悠闲舒适的晚年生活。


在 1944 年,儿科医生 Hans Asperger 描述了在他诊所种见到的 4 个孩子的独特特征,包括 6 岁的 Fritz,称他在婴幼儿期就已经很早开始学说话,很快便学会用句子表达他的想法,再接着,讲话就像一个大人了,并从不参与其他儿童的活动进行互动。


对于尊重毫无概念,且漠视成年人的权威,缺乏距离,对陌生人谈话也不害羞。也教不了他如何礼貌的称呼,另一奇怪的现象是发生刻板性的动作和行为。


上述报道的这些病例描述生动的描述了当今称之为“孤独症”或“孤独症谱系障碍”的表现。孤独症谱系障碍是一个广义的定义,包括了 Kanner 综合征(孤独症)和 Asperger 综合征(阿斯伯格综合症)(两者鉴别在于 Asperger 综合征没有明显的语言发育障碍和智能障碍),以及 Rett 综合征和儿童瓦解性障碍。



图2:在过去 70 年里研究孤独症的发展,其中 90 年代中期呈指数级增长


目前认为孤独症是一种神经系统失调导致的发育障碍,也可能由不同的病原学的因素导致,例如孟德尔单基因突变。然而,最可能的还是归结于遗传因素和非遗传因素复杂的相互作用所致,都表现为不同程度的社会交往障碍,语言发育障碍,兴趣狭窄和行为方式刻板。


在 20 世纪中叶之前,孤独症为儿童精神病学的一种形式,在 1980 年,孤独症首次操作型定义出现在《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-III)中,并强烈受到 Michael Rutter 观念的影响:社会发展和沟通交流能力受损,凡事儿 / 环境坚持千篇一律,出生起至 30 个月大时出现。


随后的第四版本(DSM-IV)和国际疾病分类第 10 版(ICD-10)将孤独症称为广泛性发育障碍,强调早期发生以下表现:社交和交流能力受损,以行为、兴趣和活动的局限、重复与刻板为特征。


在 2013 年 5 月最新发布的的第五版(DSM-V)中(表 1),取消了之前的孤独症“分组”,之前分组中包括的 Asperger 症、未分类广泛型综精神发育 障碍(PDD-NOS)、儿童瓦解性障碍、一般孤独症不在独立出现,而被统一称为“孤独症谱系障碍”(ASD)。在第四版中孤独症障碍体现在三个方面:社会交往语言 / 交流重复 / 有限的刻板行为


在新的版本中三个方面被合并为两个:社会交流 / 互动障碍和限制性重复的兴趣,行为和活动。新增一种诊断名词,称为“社会交流障碍”(SCD)。这种诊断针对于那些没有限制性兴趣 / 重复行为的被诊断者。


当 DSM-5 指南制定者提出孤独症谱系障碍时,这种分类在表面上采取了更为广阔的视野。实际上,很多学者最担心将会放宽诊断标准和可能削弱医疗服务质量。当前有很多研究调查了或正在调查这个提议,但在回顾采集的部分 DSM-IV 数据时,他们担心认知能力越高者—IQ≥70 者,实际上将会失去孤独症谱系障碍诊断的可能性越大,这将会使他们的生活更加复杂。


在获取医疗服务方面,并且也会使他们当中进行研究的人所做的事情更加复杂,表现为在随访的孤独症儿童超过 10、15、或 20 年中(假如他们突然不再被认为处于谱系内)。回头将新提议的标准与他们所用的 DSM-IV 标准相匹配时,他们发现即使是具有高度认知能力的典型孤独症患者也会失去那种标签,并且可能有失去医疗服务的风险。


很多既往被认为患有称为非典型广泛性发育障碍和未分类广泛性发育障碍的儿童也有可能失去他们的标签,进而可能失去获取服务的资格,大部分有 Asperger 综合征的儿童也是如此。


表 1:DSM-5 孤独症诊断标准。


(二)流行病学


1 患病率


从第一次开始进行流行病学调查时,孤独症的患病率一直持续上升趋势,数据显示英国孤独症患病率为 4.1/10000,患病率的升高可能是由于诊断概念和标准的变化。然而,即使一直使用 DSM-IV 的诊断标准,尤其是那些没有智力残疾的患者,在过去的 20 年里,孤独症的患病率依然是升高的。


所以,孤独症危险因素的增加是不容忽视的,并且由于现代医学的进步,对于孤独症的临床表现认识的增加,将这些纳入至孤独症的诊断标准,扩大了孤独症的纳入范围,以及诊断年龄范围的变化,这些因素也会导致孤独症患病率的增加。


目前,世界范围内孤独症患病率平均值为 0.62-0.7%,不过经最新关于孤独症的 8 项大规模流行病学调查得知,孤独症患病率估计为 1-2%。目前也有关于成人孤独症患病率的报道,其值与儿童孤独症大致相同。大约有 45% 的孤独症患者伴有智力残疾,32% 出现衰退现象(比如,丧失发病前获得的技能;发病中位时间为 1.78 年。)


早期的研究表明,男性被诊断为孤独症的几率是女性的 4-5 倍,男性比女性受孤独症其他伴随症状影响的几率也高出 4-5 倍,患病个体存在智力残疾时,这种几率差异会减少,然而,一项大规模以人群为基础的研究数据表明,不考虑孤独症患者智力残疾时,男性为女性的 2-3 倍。


表现在孤独症及相关疾病上的性别差异相对而言一直被人忽略,患有此病的女孩数量如此之少,这意味着众多研究一般没有囊括足够多的女性,其在性别差异方面的分析也就不太可信。通常情况下,这些研究都将女性完全排除在外。因为专家们对该病典型特征的了解主要基于对男性的研究,女性可能就会被漏诊或误诊。一些证据表明,女性比男性的平均确诊时间要晚一些。且女性比男性需要更多的并发行为或认知问题才能达到临床诊断标准,


然而,从目前一致的流行病学调查结果来看,孤独症以男性居多,这可能就有病因学的差异,先前专家们推测,男性可能会更容易患上孤独症,这可能是由于基因、激素使然,也可能是他们的脑部构造方式不同。尽管如此,从基因的角度来看,越来越多的证据表明,并不是说男性比女性更易染上孤独症,而是女性特有的保护作用,使其免于孤独症的侵扰。


例如与男性相比,女性大体上携带着与孤独症相关的高危基因突变, 其平均值是男性的两倍,这就意味着女性先证者家属比男性先证者亲属有孤独症或更多孤独症表现的风险多,或者,男性特有的危险因素会增加疾病的易感性。尽管如此,女性却不太会表现出孤独症症状,这是因为一些与女性性别相关的东西会使其免受该疾病的侵扰。


之前的研究证据也表明,就算男性和女性患上的可能是同样一种病,他们处理信息的方式也可能会导致不同的结果产生。举例而言,有关社会学习的研究发现,社会学习──这一似乎是影响孤独症谱系障碍儿童的核心过程──在男性和女性身上的表现就并不相同。


对于孤独症男性与女性患病几率的差异,越来越多的研究者们认为这种性别分布意义重大,研究存在的与性别相关的致病负荷与疾病易感性,强调性别和男性与女性之间的比较的分层,以此来揭开在性别因素相关的基因、内分泌、表观遗传和环境水平在疾病中的致病机制和地位,有利于人们进一步了解孤独症。


2 危险因素与保护因素


流行病学研究已经筛查出很多孤独症的危险因素,但是没有一种是导致孤独症进展的主要因素,目前对于基因与环境的交互作用在孤独症中的发生发展的研究仍然处于起步阶段。父亲和(或)目前生育孩子时年龄过大也是孤独症的风险因素,对于其潜在的生物因素还未知,可能与生殖细胞突变有关,尤其是父亲的精子。


或者说,当一个家庭老来得子 / 又得子,那么他们的孩子可能为孤独症的表型(比如轻度孤独症表现),但这一推断需要进一步的研究证实。此外,孤独症患病率在城市里从事信息技术领域比其他领域高出 2 倍,比起其他非孤独症患儿的父母,孤独症患儿双亲也许在技术方面更有天赋。


妊娠期的一些因素会影响儿童的神经发育,比如妊娠期的并发症, 以及暴露于药物,这些已有研究提示会增加孤独症的患病风险。一种广泛的,非特异性情况表明一般类条件反射对围产期和新生儿的健康与孤独症风险增加有关。相反,怀孕前或怀孕早期服用叶酸,似乎有保护作用。没有证据表明 MMR 疫苗 (麻疹、腮腺炎和风疹), 含有硫柳汞的疫苗, 或重复接种疫苗会导致孤独症。


(三)伴随症状


超过 70% 患有孤独症的患者还伴有发育和精神障碍(见下表,表 2),这一比例超过精神科门诊和三级医院的病人,童年时期的伴随症状会一直持续到青春期。一些伴随症状,比如癫痫和抑郁症,在青春期和成年期时,就会进展。总体来说,伴随的症状 越多,患者致残的几率就越大,这种很高的几率可能是由于共同的病理生理所致,成长对孤独症的二次影响,或共同的症状区域和相关的机制,以及重叠的诊断标准。


表 2:孤独症伴随症状


(四)预后与结局


一项 Meta 分析表明,与同龄同性别非孤独症的人群相比,孤独症患者死亡率是其 2.8 倍,可能是受孤独症伴随症状影响。在开始世界范围内孤独症早期干预项目之前,有研究调查显示 58-78% 患孤独症的成年人在独自生活、接受教育、找工作、维持同伴关系方面十分困难。


但那些 6 岁前儿童期智力和简单交际尚可,轻微社交功能障碍的孤独症儿童,他们这些方面等预后较好。即使不存在智力残疾,但依然对生活质量和职业成就感不满意。儿童期随访研究表明,孤独症患 儿与他们的兄弟姐妹呈现出不同的人生轨迹。最佳的结局,比如逆转了孤独症的诊断,社会交际能力正常,存在可以忽略的孤独症症状。


过渡到成年期,因缺乏学校以及青少年精神卫生服务的支持,生活变得尤为困难,在当他们中等教育结束之后,知识或技能进展缓慢,可能是由于缺乏工作的刺激因素以及不足的成人支持服务系统。超过 1 半以上的成年人,当他们结束了中等教育之后 2 年内,没有参与任何有偿工作,或没有接受继续教育。


相比之下,患孤独症的成年人,参与工作(自行寻找的工作,接受政府或有关结构推荐的工作,或从事专门为弱势群体所设立的工作)或继续接受教育的平均比例为 46%。此外,随着年龄的增长,孤独症患者的命运该何去何从?我们一切还知之甚少,但需要研究者们以及整个社会做的还很多。


(五)早期表现与筛查


对于孤独症,应早期识别和干预,先前,当儿童诊断为孤独症时,已经晚了 3-4 年,错过了早期干预的时限了,一般来说,最佳判断年龄为 1-2 岁时,现在对于刚刚学步的孩子就已经开始经常进行识别他们不典型的发育情况了。


早期的一些指标包括,共同注意缺乏或出现延迟(共同关注的对象)或假装玩游戏(患儿可能是与自己在玩游戏,或者是刻意模仿),对他人观点采择能力缺陷,情感交互行为缺乏,对自己的名字反应能力低,模仿能力低,言语和非言语交流延迟,运动迟缓,常出现重复行为,非典型视觉运动摸索,视觉注意力缺乏,性格变化极端。


上述指标有利于对幼儿的诊断和筛查。但是,对于高功能孤独症的患儿应当注意发病表现较晚一些,尤其是女性。(高功能自闭症指智商中等或更高的孤独症患者,且多数具有语言能力,学习能力较佳、自闭倾向较不明显;但语言理解与表达力、 人际互动与聊天的能力仍有困难的孤独症患者。)


表 3:孤独症筛查与诊断工具

孤独症在年龄,性别,认知能力的差异会导致不同的临床表现,就需要不同的筛查工具(Table 3),在选取筛查工具时应该谨慎,因为每个筛查工具的筛查对象和目的是不同的。常规早期筛查工具推荐为 Q-CHAT(适合 18-24 个月的幼儿,见上表),同时应该仔细斟酌阳性的结果,也不能放弃鉴别假阳性的结果


在早期对兄弟姐妹的先证者的研究,能潜在鉴别出孤独症早期异常的 行为与神经系统表现。孩子刚出生时的一些表现来作为孤独症 的征象是不可靠的,可能在 6 个月和 12 个月时,开始出现社会 - 交流行为的减少,延迟,或不典型发展。比如,一些潜在预测孤独症的指标,就是发展中的婴儿 有社交能力,年纪小懂得望人、按声音方向转身、抓着别人的手指,甚至微笑。


可是,自闭症患者喜欢避开望人,而且在学习与人发展“施及受”的互动时有困难;6 个月时,对于社会场景和人物面部注意力较差;12 个月时,对于父母的交互行为较少,包括共同注意,一起玩耍,婴儿接受父母参与等;在 6-10 个月时,婴儿用动态注视所看到的人的面貌时大脑响应时间(由事件相关电位测量)。在 36 个月时,可作为孤独症诊断的预测指标;


婴儿在 7 个月 和 14 个月时控制,视觉注意力或方向的灵活性降低;在 6 到 24 个月时,监测大脑白质束组织发育情况,可在 24 个月时作为诊断的预测指标。即使一些高风险的孤独症患儿的兄弟姐妹在 3 岁时没有达到诊断标准,但其他比起低风险的兄弟姐妹,他们可能发育迟缓或残留一些自闭症的症状。


综上所述,对于早期进行筛查是必要的,早期发现,早期干预,有利于患儿的预后。


(六)临床评估


临床评估需要多学科合作研究,且采访孤独症患者父母以及他们的护理人员关于患者日常的行为表现表现等,以及收集患者以往的学校报告和工作表现情况,认知评估,体格检查等,以制定问卷表,值得注意的是,其伴随症状纳入应谨慎考虑。


父母与护理者的采访内容包括妊娠和出生时情况,发育情况,疾病史,家庭内部情况以及精神病史。还有特定的方面:社会,情感,语言与交流,认知,运动,自助能力等发展;感知觉状况;不同寻常的行为和兴趣(其行为兴趣等需要具体结合当时不同的环境和背景来判断)。


理想情况下,一个标准化,结构化的信息采集应纳入到评估过程中(表 3)。儿童适应技能应该使用标准的工具进行评估(例如 Vineland 适应行为量表)。还应当专门调查亲子之间的交互行为与父母应对策略,这与制定的干预措施有关。


采访患者时,应该是互动和参与的,这样才能较好的评估社会 - 交流特点,再次重申,信息的采集应该遵从标准工具(表 3),对于青少年和成人患者,可以让其自述自己的状态,自我报告式问卷调查可能有用(表 3),但其有效性应结合患者自身情况而权衡,还应该评估患者自身是如何应对周围环境的。


学校报告和工作表现记录是非常重要的数据,里面记录了患者在生活中的真实事件,也包括了个人的优势和缺点。智力和语言的认知评估是必要的;选用标准的,与年龄和各方面发育相适宜的工具评定言语和非言语的能力。神经心理学评估有利于个性化诊断和治疗计划。

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